A Lei 9.656/1998 permite que os entes federados, ao cumprirem diretamente ordem judicial para prestar atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS), peçam o ressarcimento das despesas pela operadora do plano de saúde do qual o paciente seja segurado.
Com esse entendimento, a 1ª Turma do Superior Tribunal de Justiça determinou que uma operadora ressarcisse o estado do Rio Grande do Sul pela cirurgia bariátrica de uma segurada, feita em cumprimento de decisão judicial. Segundo o processo, após verificar que a paciente possuía plano de saúde, o ente público procurou a operadora para reaver o valor do procedimento. Sem êxito nessa tentativa, ajuizou ação de cobrança.
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJ-RS), contudo, ao examinar o artigo 32 da Lei 9.656/1998, compreendeu que somente poderiam ser objeto de reembolso os serviços prestados voluntariamente no âmbito do SUS, e não aqueles feitos por força de ordem judicial. A corte também decidiu que o ente federado não poderia ser considerado credor, mas apenas o Fundo Nacional de Saúde (FNS).
Sem ressalvas
O relator do caso no STJ, ministro Gurgel de Faria, lembrou que o Supremo Tribunal Federal já declarou a constitucionalidade do artigo 32 da Lei 9.656/1998, no julgamento do Tema 345. “Verifica-se que não há na fonte normativa nenhuma ressalva quanto ao ressarcimento nas hipóteses em que os serviços do SUS sejam realizados em cumprimento a ordem judicial.”
Na sua avaliação, o artigo admitiu, de maneira ampla, a possibilidade de ressarcimento do serviço prestado em instituição integrante do SUS, independentemente de execução voluntária ou de determinação judicial.
O relator considerou possível o Rio Grande do Sul ajuizar a ação para cobrar diretamente o valor da cirurgia, não dependendo de procedimento administrativo na Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) — rito previsto na lei para os casos em que o paciente, segurado de plano privado, por razões de urgência ou emergência, usufrui de serviço do SUS.
Nesses casos, explicou, cabe à ANS — na via administrativa, seguindo as normas infralegais que disciplinam a matéria — definir o acertamento do serviço prestado, calcular o valor devido, cobrar o ressarcimento da operadora de saúde, recolher os valores ao FNS e, posteriormente, compensar o ente público que arcou com os custos.
Segundo Gurgel de Faria, quando o procedimento decorre de determinação da Justiça, não faz sentido seguir o rito administrativo por via da ANS, pois a própria ordem judicial para prestação do serviço do SUS já traz implicitamente os elementos necessários ao ressarcimento em favor do ente público que a cumpriu.
“O procedimento administrativo (protagonizado pela ANS e com destinação final ao FNS) é uma das vias de ressarcimento — a prioritária, que atende os casos ordinários —, mas não é o único meio de cobrança. Ele não exclui a possibilidade de que o ente federado, demandado diretamente pela via judicial, depois se valha da mesma via para cobrar os valores que foi obrigado diretamente a custear”, concluiu.
REsp 1.945.959
Com informações do STJ