A operadora de plano de saúde responde solidariamente pelo custeio de tratamento médico não incluído no rol da ANS, desde que haja prescrição médica fundamentada e demonstração de eficácia terapêutica à luz das ciências da saúde, configurando-se abusiva a negativa de cobertura.
Com essa disposição, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) que condenou a operadora de saúde Notre Dame Intermédica Saúde ao custeio de tratamento médico não previsto no rol da ANS.
A decisão foi proferida pelo Ministro João Otávio de Noronha, no julgamento do Agravo em Recurso Especial nº 2971271/SC, publicado no Diário da Justiça Eletrônico desta segunda-feira (8/7).
A controvérsia envolveu a cobertura do Implante Percutâneo Valvar Pulmonar, indicado por prescrição médica, cujo custeio havia sido negado administrativamente pela operadora sob a alegação de ausência de previsão contratual e no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O acórdão do TJSC aplicou o disposto no art. 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu a taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. Segundo o Tribunal catarinense, estando demonstrada a eficácia do tratamento à luz das ciências da saúde e havendo expressa indicação médica, a negativa de cobertura configura conduta abusiva, ensejando a obrigação de custeio integral pelas rés, solidariamente.
A Notre Dame interpôs recurso especial sustentando que o rol da ANS seria taxativo e que não haveria obrigação de cobertura para procedimentos não incluídos expressamente no rol ou que não cumprissem as diretrizes de utilização. Alegou ainda excesso na multa diária imposta (astreintes), fixada em R$ 5.000,00 até o limite de R$ 100.000,00.
Contudo, ao negar provimento ao agravo, o Ministro João Otávio de Noronha destacou que a controvérsia foi resolvida pelo TJSC com base em provas periciais e no enquadramento legal previsto no art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, sendo inadmissível o reexame do conjunto fático-probatório em sede de recurso especial, conforme entendimento consolidado na Súmula 7 do STJ.
Quanto às astreintes, o relator considerou que o valor arbitrado atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, tendo em vista a gravidade da situação e a proteção ao bem jurídico da saúde e da vida do paciente.