A recusa de atendimento médico em situação de urgência por operadora de plano de saúde configura falha na prestação do serviço e gera dever de indenizar por dano moral, especialmente quando envolve paciente menor de idade.

Com esse entendimento, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas majorou o valor da indenização fixada em favor de uma criança que teve atendimento negado na rede credenciada, mantendo também a compensação devida à sua mãe.

O caso envolveu a Hapvida Assistência Médica Ltda., condenada em primeira instância ao pagamento de danos morais após negar atendimento a uma criança, à época com dois anos de idade. A família havia celebrado contrato de plano de saúde dias antes, e, diante da recusa sob a justificativa de ausência do nome da criança no sistema de beneficiários, foi obrigada a recorrer ao atendimento pelo SUS.

Ao julgar as apelações, o relator, desembargador Délcio Luís Santos, destacou que a controvérsia não girava em torno da validade do contrato, mas da efetiva negativa de atendimento em situação de urgência, quando já superado o prazo legal de carência de 24 horas previsto no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998.

A decisão ressaltou que a relação jurídica é tipicamente de consumo, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços.

O colegiado considerou determinantes os elementos probatórios juntados aos autos, como conversas por WhatsApp com preposto da operadora, que indicavam a ausência do cadastro do menor mesmo após a data dos fatos, além da ficha de atendimento do SUS, comprovando que o paciente precisou buscar assistência fora da rede credenciada.

Para o relator, a negativa de atendimento prolongou o sofrimento da criança e agravou a angústia da mãe, caracterizando violação aos direitos da personalidade de ambos. Ao aplicar o chamado critério bifásico para fixação do dano moral, a Câmara manteve o valor de R$ 5 mil destinado à genitora e majorou para R$ 6 mil a indenização devida ao menor, considerando a especial vulnerabilidade da criança e a maior intensidade da lesão extrapatrimonial.

O recurso da operadora foi rejeitado, enquanto a apelação do menor foi provida parcialmente para majorar a indenização. Também houve elevação dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação.

Tese afirmada: a recusa injustificada de atendimento médico em situação de urgência, especialmente quando envolve criança, caracteriza falha grave na prestação do serviço de plano de saúde e autoriza indenização por dano moral, com valoração agravada em razão da idade do paciente.

APELAÇÃO CÍVEL N.º 0708349-62.2020.8.04.0001