A Terceira Câmara Cível do Amazonas, em acórdão relatado pelo Desembargador Abraham Peixoto Campos Filho, dispôs que seja dever do Plano de Saúde atender ao fornecimento do medicamento Palivizumabe, como recomendado por médico, a uma criança dependente de Segurado do Bradesco. O medicamento é usado para impedir a contração do vírus sincicial respiratório (VSR), cuja infecção poderia levar à morte do paciente, uma criança que nasceu prematura. A Operadora havia recalcitrado no fornecimento do medicamento, sob a justificativa, não aceita, de ausência de previsão no rol da ANS-Agência Nacional de Saúde.
O entendimento é de que o rol da ANS admite exceção, além de que há previsão no texto da Resolução Normativa n° 428/2017, substituída pela RN nº 465/2021. O caso concreto recomendou a inclusão da criança para recebimento do medicamento, por preencher critério exigido.
O Plano também não demonstrou a possibilidade de substituição ao procedimento prescrito por outro eficaz, efetivo e seguro que considerasse incorporado à lista invocada, impondo-se a obrigação de fazer no fornecimento do fármaco. O medicamento é recomendado para menor de idade que tenha desconforto respiratório precoce.
O plano também alegou que o fornecimento do medicamento não encontraria amparo nas Diretrizes de Utilização previstas à espécie. Entretanto, no arremate do julgado, a Corte de Justiça concluiu que “é de se concluir que a operadora não pode submeter seus conveniados a restrições de ordem indevida para limitar o acesso a tratamento indicado como essencial e reconhecido no meio médico”.
Processo nº 06000097.2021.8.04.0001
Leia o acórdão:
Classe/Assunto: Apelação Cível / Assistência à SaúdeRelator(a): Abraham Peixoto Campos FilhoComarca: ManausÓrgão julgador: Terceira Câmara CívelData do julgamento: 17/08/2023Data de publicação: 17/08/2023Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA PREMATURA. PORTADORA DE SÍNDROME RESPIRATÓRIA. INDICAÇÃO DE USO DO MEDICAMENTO PALIVIZUMABE. NEGATIVA. PERIGO À SAÚDE E VIDA DA SEGURADA. SENTENÇA MANTIDA. – A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.º 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça; – A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos adotados são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa infundada; – Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, § 6.º, III; 20, § 2.º; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor); – A alegação da ausência de obrigação do custeio pela Seguradora, tendo em vista o tratamento indicado não estar na lista de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, deve ser afastada, tendo em vista que o referido rol admite exceção, tendo o Superior Tribunal de Justiça já se posicionado nesse sentido. De qualquer modo, na espécie, o fornecimento do medicamento PALIVIZUMABE encontra-se previsto na Resolução Normativa n.º 428/2017, a qual foi substituída pela RN n.º 465/2021 – Outrossim, o argumento do não cumprimento das Diretrizes de Utilização (DUT) não merece acolhimento. O medicamento PALIVIZUMABE é utilizado para a prevenção de infecção do trato respiratório causado pelo vírus sincicial respiratória (VSR) que acomete crianças menores de 2 (dois) anos, o que coaduna com o caso em análise, já que a, a infante nasceu prematura de 31 semanas e, por volta de 03 meses de vida, a pediatra que a acompanhava prescreveu o fármaco em questão devido ao uso de ventilação mecânica por 7 dias (fls. 18, 24 e 26-28); – Recurso não provido.