A Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas manteve a condenação imposta à Sul América Companhia de Seguros Saúde por recusar cobertura ao medicamento capecitabina, prescrito por médico para o tratamento de câncer de pâncreas a um beneficiário do Plano.
Embora o fármaco seja aprovado pela Anvisa, seu uso em tipo específico de câncer ocorre fora das indicações da bula (uso off-label), prática comum e respaldada quando há prescrição médica fundamentada.
A negativa foi considerada abusiva, por violar normas do Código de Defesa do Consumidor e princípios constitucionais como a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III) e o direito à saúde (art. 6º). O relator, Desembargador Abraham Peixoto Campos Filho, destacou que cláusulas contratuais que limitam o tratamento de doenças cobertas pelo plano são nulas, sobretudo quando comprometem o acesso à terapêutica recomendada por profissional habilitado.
No recurso, a operadora buscava reverter a condenação e, de forma subsidiária, reduzir o valor das astreintes, inicialmente arbitradas em pouco mais de R$ 4 milhões, por descumprimento de liminar.
Embora a Corte tenha reconhecido a desproporcionalidade do valor, reduzindo-o para R$ 120.000,00, manteve a obrigação principal, além de determinar o desbloqueio dos valores via SISBAJUD.
A tese firmada reforça o entendimento de que a ausência de previsão no rol da ANS não exime o plano do dever de custeio quando o medicamento é registrado na Anvisa e indicado para preservação da vida e da saúde do beneficiário.
Apelação Cível n.º 0640793-72.2022.8.04.0001