Decisão reconhece ilegalidade na recusa de cobertura do método Denver e fixa indenização por danos morais em R$ 6 mil, com aplicação do CDC e da Lei dos Planos de Saúde
A juíza Lídia de Abreu Carvalho, da 4ª Vara Cível de Manaus, julgou procedente ação indenizatória ajuizada por um menor e seus representantes legais contra a Amil Assistência Médica Internacional S/A, condenando o plano de saúde ao pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais.
A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura ao tratamento prescrito para o filho dos autores, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
De acordo com os autos, a criança foi diagnosticada com TEA aos 2 anos e 6 meses de idade, com indicação médica para iniciar tratamento com Intervenção Precoce no Modelo Denver — método respaldado por evidências científicas e indicado para quadros de atraso global no desenvolvimento.
Apesar disso, a operadora do plano de saúde negou a cobertura, alegando ausência de previsão contratual, o que motivou os autores a ingressarem com ação judicial exclusivamente para obter a reparação por danos morais, já que anteriormente haviam ajuizado demanda de obrigação de fazer para assegurar o tratamento, sem pleitear indenização.
A Amil contestou os pedidos, impugnando a gratuidade da justiça, alegando conexão com o processo anterior e sustentando a legalidade da negativa. No entanto, a magistrada rejeitou as preliminares, reconhecendo a suficiência dos documentos para a concessão da justiça gratuita e a ausência dos requisitos legais para o reconhecimento da conexão entre as ações.
No mérito, a sentença destacou a aplicação da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e do Código de Defesa do Consumidor (CDC), enfatizando a proteção do direito à saúde e a vedação de cláusulas contratuais abusivas. A juíza ressaltou que, após a promulgação da Lei nº 14.154/2022, o rol de procedimentos da ANS passou a ter caráter exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos indicados por médicos quando houver respaldo técnico e científico — como no caso dos autos.
“Não pode cláusula contratual impedir que o tratamento seja completo e efetivo, visto que a própria razão de ser da assistência médica contratada é que ela deve ser fornecida com a devida qualidade e adequação”, afirmou a juíza, com base também no art. 35-F da Lei dos Planos de Saúde.
Ao reconhecer o dano moral, a magistrada considerou que a recusa da operadora violou o princípio da dignidade da pessoa humana, gerando abalo à paz de espírito dos autores. Aplicando os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, fixou a indenização em R$ 6 mil, com juros a contar da citação e correção monetária desde a data da sentença.
Processo n. 0576444-89.2024.8.04.0001