No recurso o TJAM examinou sentença mantendo a condenação da Samel-Operadora de Saúde, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa da prestação da cobertura pelo plano para a realização de terapia multidisciplinar com fisioterapia motora, fonoterapia, terapia ocupacional e nutrição, tendo como paciente um menor de idade.
Com o apelo da Operadora, duas questões foram avaliadas pela Desembargadora Joana dos Santos Meirelles, do TJAM. Os pontos perquiridos se resumiram em saber se houve ou não negativa da operadora de saúde em cobrir o tratamento integral e multidisciplinar do autor, menor de idade e se houve ou não excesso no quantum de R$ 5 mil fixados pelo Juiz Diógenes Vidal Pessoa Neto.
Na origem o autor ajuizou ação de obrigação de fazer afirmando ser beneficiário de plano de saúde empresarial com cobertura integral de serviços médico-hospitalares da rede credenciada pela Samel. Relatou a doença diagnosticada por médico que lhe prescreveu terapia multidisciplinar por tempo indeterminado e profissionais médicos que se fizessem necessários. Apesar das solicitações feitas, a Samel se recusou a prestar os serviços de saúde. Desta forma, a ação foi julgada procedente. O plano recorreu.
No TJAM se concluiu que restou evidenciado a imprescindibilidade das medidas terapêuticas para a melhora do quadro clínico do paciente. Em razão da negativa do atendimento integral do tratamento concluiu-se pela ofensa moral ao menor, razão pela qual se arrematou por devida a condenação fixada na sentença.
Defendeu-se que a situação fática não pode ser considerada como um mero aborrecimento ocorrida no curso ou em razão da prestação de serviço de consumo, a qual o fornecedor não soluciona a reclamação, levando o consumidor a contratar advogado ou servir-se da assistência judiciária do Estado para demandar pela solução judicial de algo que administrativamente facilmente seria solucionado quando pelo crivo do Juiz ou do Tribunal se reconhece a falha do fornecedor.
Processo n. 0252327-83.2019.8.04.0001
Classe/Assunto: Apelação Cível / Efeitos
Relator(a): Joana dos Santos Meirelles
Comarca: Manaus
Órgão julgador: Primeira Câmara Cível
Data do julgamento: 07/10/2024
Data de publicação: 07/10/2024
Ementa: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÔNUS DA PROVA. ART. 373, INCISO I, CPC. PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO. NÃO OCORRÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO.