A 2ª Turma Recursal dos Juizados Especiais do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná (TJPR) analisou recurso de um consumidor contra uma operadora de plano de saúde e decidiu que a empresa deve custear o tratamento definido pelos médicos. O beneficiário do plano de saúde foi submetido ao procedimento cirúrgico com uso do dispositivo “Perclose”, cujo custeio foi recusado pela operadora sob alegação de ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). O juiz Alvaro Rodrigues Junior, relator da decisão, concluiu que “o contrato de plano de saúde que cobre determinada doença não pode excluir o custeio de tratamento indicado por profissional habilitado com fundamento exclusivo na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS”.

De acordo com a decisão, a interpretação do rol da ANS deve observar o princípio da vulnerabilidade do consumidor, sendo possível sua mitigação em hipóteses excepcionais, como nos casos de urgência, prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativas eficazes. Como o tratamento do aneurisma é coberto pelo contrato, e o material é parte integrante da técnica cirúrgica indicada como necessária, o juiz determinou a responsabilidade da operadora. O rol da ANS, embora taxativo, deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, especialmente nos casos em que a negativa compromete o direito à vida e à saúde do beneficiário.

A jurisprudência da Turma Recursal e do STJ reconhece que as operadoras de planos de saúde não podem limitar o tratamento prescrito por médico responsável quando a doença estiver coberta, ainda que o material não conste do rol da ANS.  Portanto, a indicação médica justificada, aliada à urgência do procedimento e à ausência de alternativa terapêutica eficaz, autoriza a mitigação da cláusula contratual que limita a cobertura ao rol da ANS.

Processo 0071768-83.2024.8.16.0014

Com informações do TJ-PR