Cuidando-se de procedimento solicitado pelo médico, a recusa indevida ao Paciente, pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, relativo às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Com essa convicção, o Desembargador João de Jesus Abdala Simões emitiu voto em definição de julgado contra Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.
Não pode a seguradora desautorizar a recomendação do profissional da saúde com fundamento de que não se tratava de procedimento previsto no rol da ANS, sobretudo em face do risco de vida justificado no documento emitido pela médico em prol do paciente, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a vida do segurado.
O acórdão confirma decisão do Juiz Matheus Guedes Rios, da Vara Cível. Na 8ª Vara Cível a Seguradora foi condenada a indenizar o autor em R$ 10 mil uma vez que o magistrado considerou ser deficiente a alegação do Plano de Saúde no sentido de que o tratamento vindicado pelo segurado não se encontrava previsto no contrato ao qual aderiu.
“Cabe ao profissional habilitado e não ao plano de saúde definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. A Terceira Turma do STJ reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais”, arrematou a decisão em segunda instância.
Processo n. 0719088-60.2021.8.04.0001
Leia a ementa:
Classe/Assunto: Apelação Cível / Obrigação de Fazer / Não Fazer Relator(a): João de Jesus Abdala Simões Comarca: Manaus Órgão julgador: Terceira Câmara Cível Data do julgamento: 29/09/2023 Data de publicação: 29/09/2023 Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I – Segundo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. II – A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, não constituindo, portanto, mero dissabor. III – Apelação conhecida e não provida.
Leia notícia correlata no seguinte link:
A recusa de Plano de Saúde com reposição de gastos emergênciais ofende a moral do segurado