A inexistência de tratamento médico dentro da rede conveniada do Plano de Saúde do Beneficiário, associada à necessidade e a urgência desse tratamento fora do âmbito do grupo de profissionais e dos estabelecimentos de saúde oferecidos pela rede de serviços da operadora, mormente quando devidamente comprovada essa circunstância, autoriza que a pessoa busque junto ao Judiciário, havendo resistência da administradora, medidas que acautelem o direito de que o tratamento indicado seja custeado pelo plano de saúde, com o pagamento integral das despesas médico-hospitalares. Assim se externou os autos de medida cautelar obtida por paciente, beneficiária de plano, a senhora Ângela Maria Bispo, que em vida se socorreu de medica cautelar deferida ante a 16ª Vara Cível de Manaus. A FAMA- Federação das Unimeds recorreu, e em julgado de mérito, os vetores jurídicos da decisão foram mantidos. Foi relator Paulo César Caminha e Lima.
No que pese esse fundamento, em julgamento de mérito da Apelação da Fama, declarou-se que o reembolso dessas despesas médico-hospitalares deve se limitar aos preços praticados pela operado do plano de saúde, em harmonia com a excepcionalidade do desembolso.
A limitação é necessária e razoável, firmou o julgado, a fim de que também se possa manter o equilíbrio atuarial do plano de saúde, que também suporta os tratamentos de inúmeros outros usuários. O objetivo é o de não impor à operadora uma excessiva desvantagem a ponto de inviabilizar a prestação dos serviços.
“Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, admite-se o reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo usuário do plano de saúde em estabelecimentos não credenciados na rede em situações excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento conveniado no local ou recusa injustificada da operadora do plano”.
Leia o Acórdão:
Processo: 0619084-59.2014.8.04.0001 – Apelação Cível, 19ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho. Apelante : Federação das Unimeds da Amazônia. Apelada : Ângela Maria Bispo. Presidente: Paulo César Caminha e Lima. Relator: Paulo César Caminha e Lima.APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INEXISTENTE NA REDE CREDENCIADA. REALIZAÇÃO EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO AOS PREÇOS PRATICADOS PELO PLANO. APELAÇÃO. TEMPESTIVIDADE.
DESISTÊNCIA DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PELA PARTE ADVERSA. INÍCIO DA FLUÊNCIA DO PRAZO PARA APELAR. DESPACHO QUE HOMOLOGA A DESISTÊNCIA E INTIMA AS PARTES. APELO TEMPESTIVO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
EM PARTE.1. Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, admite-se o reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo usuário do plano de saúde em estabelecimentos não credenciados na rede em situações excepcionais, como situação de
urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento conveniado no local ou recusa injustifi cada da operadora do plano;2. Todavia, o reembolso é limitado aos preços praticados pelo plano contratado, a fi m de preservar o equilíbrio atuarial da operadora e não lhe impor excessiva desvantagem a ponto de inviabilizar a prestação de serviços aos demais benefi ciários;3. Regularmente opostos os embargos de declaração, opera-se seu efeito interruptivo, independentemente de eventual desistência pelo embargante. Desistindo a parte dos aclaratórios por ela opostos, o prazo para a parte adversa recorrer inicia com sua intimação do despacho homologatório da desistência; 4. A desistência do embargante não pode prejudicar a interposição de recurso pelo embargado nem produz efeitos imediatos sobre ele. Deve este ser intimado para tomar ciência da homologação da desistência e do recomeço do prazo para interpor o recurso cabível;5. In casu, em que pese a existência de certidão de trânsito em julgado da sentença, o prazo do embargado para interpor apelação somente fl uiu a partir de sua intimação do despacho homologatório da desistência dos aclaratórios;6. Recurso conhecido e parcialmente provido..