3ª Turma Recursal do Amazonas, com voto decisivo do Juiz Moacir Pereira Batista, entende que a cirurgia realizada fora da rede hospitalar do Plano de Saúde, e dentro da rede médica privada, por opção do beneficiário, confere a este, no mínimo, o reembolso dos valores gastos com o material cirúrgico.

Embora  a cirurgia não esteja inserida  dentro dos critérios de urgência e emergência, não é dado ao Plano de Saúde recusar o reembolso das despesas de material cirúrgico na sua integralidade. A recusa injustificada desse reembolso ofende a moral do beneficiário. 

Com essa disposição, a Sul America Seguros Saúde foi condenada a indenizar o autor em R$ 3.400 a título de danos materiais e mais R$ 5 mil pelos danos morais causados ao autor com a recusa em dispor o reembolso reclamado. 

 Ante o 5º Juizado Cível, o autor propôs uma ação indenizatória consumerista envolvendo o plano de saúde. O autor narrou que precisou se submeter a um procedimento cirúrgico, mas que foi definido que a enfermidade não era grave o suficiente e não quis aguardar e pediu o reembolso dos valore gastos.

De acordo com a lei dos planos de saúde (lei 9.656/98), o reembolso integral só é garantido em casos de urgência ou quando não há profissional especializado disponível no plano. Portanto, o consumidor não teria direito ao reembolso integral das despesas médicas e cirúrgicas.

No entanto, o relator entendeu que o paciente consumidor deveria ser reembolsado integralmente pelo material cirúrgico, uma vez que o plano de saúde não comprovou a necessidade ou justificativa plausível para negar esse reembolso. A negativa sem fundamentação adequada foi considerada abusiva.

Além disso, a decisão destacou que o fornecedor de serviços, no caso o plano de saúde, tem responsabilidade objetiva pelos vícios de qualidade e pela má prestação de serviços, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC). A negativa de reembolso integral foi considerada uma prestação de serviço inadequada, ineficiente e contrária aos princípios da boa-fé.

Para o Juiz Relator, em relação ao reembolso dos valores referentes aos materiais utilizados no procedimento cirúrgico, o pedido indenizatório do consumidor deveria ser provido, uma vez que o fornecedor negou o reembolso (integral) sem sequer justificar e comprovar que os materiais utilizados não eram necessários à cirurgia do paciente.

“Entendo que o material cirúrgico utilizado é mérito do médico responsável pelo procedimento cirúrgico, e somente deve ser negado em caso de excesso ou com prova da efetiva desnecessidade de sua utilização, fato que não ocorreu nos autos, uma vez que o  plano de saúde apenas o negou (reembolso integral), sem justificar em juízo e sem  apresentar provas, razão pela qual o consumidor deve ser indenizado em relação a todo o valor gasto a título de material cirúrgico”, dispôs o Relator. 

Diante disso, a 3.ª Turma Recursal decidiu conhecer o recurso e dar-lhe parcial provimento, reformando a sentença para condenar o plano de saúde a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, bem como uma indenização por danos materiais no valor de R$ 3.403,12 referente ao material cirúrgico não reembolsado.