O plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. A taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não pode ser absoluta.
Com esse entendimento, a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou plano de saúde a custear tratamento de paciente diagnosticada com transtorno bipolar, com medicamento prescrito, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.
Segundo os autos, a apelante recebeu alta médica de hospital psiquiátrico e acionou plano de saúde para dar continuidade ao tratamento por meio de medicamento prescrito. O requerimento, no entanto, foi negado pela ré, sob a alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
O relator do acórdão, desembargador Alexandre Marcondes, reiterou entendimento do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, cabendo ao Poder Judiciário “impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil”.
Segundo o magistrado, o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. “A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora quem detêm o conhecimento sobre as necessidades dela. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde da paciente”, apontou.
Completaram a turma julgadora os magistrados Augusto Rezende e Enéas Costa Garcia. A decisão foi por unanimidade de votos. Com informações da assessoria de imprensa do TJ-SP.
Apelação 1000521-33.2023.8.26.0547