A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, decidiu que operadoras de planos de saúde devem custear transplante conjugado de rim e pâncreas, mesmo quando o procedimento é realizado com órgão proveniente de doador falecido.
A decisão foi proferida no julgamento do Recurso Especial nº 2178776/RJ, interposto pela Notre Dame Intermédica Saúde S.A. contra acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ/RJ), que já havia reconhecido a obrigação de cobertura do tratamento.
A controvérsia teve origem em ação ajuizada por beneficiário do plano diagnosticado com diabetes e insuficiência renal crônica terminal, que necessitava do transplante conjunto. A operadora recusou a cobertura alegando que o procedimento não constava do rol da ANS, além de sustentar que transplantes com doador cadáver são de competência exclusiva do SUS.
No entanto, o STJ afirmou que a negativa é indevida. Segundo a relatora, a Lei nº 9.434/1997, o Decreto nº 9.175/2017 e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS permitem a realização de transplantes com doador falecido por entidades privadas autorizadas e vinculadas ao Sistema Nacional de Transplantes (SNT).
Além disso, uma vez incorporado ao SUS — com base em evidências clínicas e recomendação da CONITEC — o transplante de rim e pâncreas torna-se procedimento obrigatório para cobertura, desde que o beneficiário esteja incluído na lista única de espera e não haja alternativa terapêutica equivalente.
O STJ também considerou que os exames e procedimentos pré e pós-transplantes são classificados como de emergência, o que reforça o dever de cobertura pelas operadoras.
Para a ministra Nancy Andrighi, negar a cobertura do transplante conjunto de rim e pâncreas nesses casos seria o mesmo que negar a do transplante renal isolado — este expressamente listado no rol da ANS. A decisão afasta ainda o argumento de que a operadora não teria responsabilidade sobre a regulação da fila de transplantes, destacando que a obrigação recai sobre os custos hospitalares, e não sobre a gestão dos órgãos.
Por fim, o recurso especial foi conhecido e desprovido, mantendo-se a condenação da operadora à cobertura do procedimento e ao pagamento de danos morais.