A Justiça do Amazonas determinou que a Sul América Companhia de Seguro Saúde custeie integralmente as cirurgias reparadoras indicadas por médico a paciente que se submeteu à cirurgia bariátrica. A decisão é do Juiz Cid da Veiga Soares Júnior, que reconheceu o direito do autor ao reembolso total das despesas realizadas na rede particular, diante da ausência de profissional especializado na rede credenciada do plano.
Segundo fundamentou o magistrado da 1ª Vara Cível de Manaus, a recusa da operadora em autorizar o procedimento revelou conduta abusiva, especialmente quando demonstrado que não havia médico especialista disponível na rede conveniada, obrigando o paciente a buscar atendimento particular.
O entendimento, conforme explicou, está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que no Tema 1.069 fixou que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-bariátricos, como parte do tratamento da obesidade mórbida.
Na decisão, o juiz destacou que a cirurgia reparadora não possui finalidade meramente estética, tendo por objetivo corrigir dobras de pele resultantes do emagrecimento severo, que causam infecções, dermatites, odores e comprometimento da qualidade de vida. Foi reconhecido, ainda, que o laudo médico apresentado foi suficiente para atestar a necessidade clínica, dispensando a realização de perícia ou constituição de junta médica.
A Sul América foi condenada a indicar, no prazo de 15 dias, três profissionais de sua rede credenciada habilitados em cirurgia plástica reparadora. Na ausência dessa indicação, o plano deve reembolsar integralmente os valores despendidos pela paciente com médico particular já designado, ponderou a decisão. A recusa injustificada de cobertura gera a condenação ao pagamento por danos morais, que, no caso concreto, foi fixado em R$ 8 mil, por violação à dignidade do paciente e agravamento de seu sofrimento psíquico.
A sentença também fixou multa diária de R$ 3 mil, limitada a 15 dias, em caso de descumprimento da obrigação, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5 mil de honorários advocatícios, com base em apreciação equitativa.
O magistrado enfatizou que, embora os contratos de plano de saúde possam prever limites ao reembolso de despesas realizadas fora da rede, tais restrições não se aplicam quando a operadora se omite em fornecer atendimento adequado e tempestivo. Nessa hipótese, o reembolso integral é medida que se impõe, em consonância com o Código de Defesa do Consumidor e os precedentes do STJ.
Processo 0605150-82.2024.8.04.0001