TJAM: Plano de Saúde não deve menosprezar tratamento a que segurado tem direito

TJAM: Plano de Saúde não deve menosprezar tratamento a que segurado tem direito

A resistência da Geap, Fundação de Seguridade Social em fornecer a M. M. C,  a cobertura financeira referente a tratamento médico indispensável e os demais procedimentos correlatos findou em recurso de apelação julgado pela Corte de Justiça, com voto condutor de Paulo Cesar Caminha e Lima. A operadora se recusava à concessão de procedimento médico requisitado pela beneficiária do plano ao argumento de que poderia exigir que o aneurisma, da qual a segurada padecia, se adequasse à circunstância de que tivesse tamanho maior a 5 cm de diâmetro para que pudesse ser coberto pelo plano. 

Para o julgado, a Seguradora, quando indeferiu a realização do procedimento médico pleiteado pela Autora, pelo simples fato do aneurisma não ser maior que 5 cm (cinco centímetros) de diâmetro, agiu como se o próprio médico da beneficiária fosse, vez que menosprezou o tratamento terapêutico indicado pelo profissional da saúde que acompanhava o quadro clínico da Recorrida, sem qualquer embasamento jurídico-legal ou, ainda de ordem técnica, sem amparo em literatura médica. 

O julgado trouxe à baila posicionamento jurídico credenciado do Superior Tribunal de Justiça, aplicável ao caso, de que ‘o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura’. Assim, será abusivo a prática da operadora do plano em tentar eleger os métodos de tratamento de doenças dos beneficiários. 

No caso, a Autora precisava se submeter a um procedimento cirúrgico denominado “tratamento percutâneo do aneurisma/ dissecção da aorta e demais procedimentos correlatos. O procedimento esteve previsto no rol da Agência Nacional de Saúde e também do próprio regulamento da operadora, se evidenciando a recusa injustificada e solucionado, a favor da Autora em primeira e mantida em segunda instância, afastando-se a tese da recorrente de que haveria exercício regular do direito da empresa em não atender à autora porque o aneurisma possuía tamanho inferior a 5 cm.

Processo nº 0611639-19.2016.8.04.0001.

Leia o acórdão:

Processo: 0611639-19.2016.8.04.0001 – Apelação Cível, 1ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho. Apelante : Geap Fundação de Seguridade Social. Relator: Paulo César Caminha e Lima. Revisor: Revisor do processo Não informado APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA
DE URGÊNCIA DEFERIDA E CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA. 1) ADMISSIBILIDADE. 1.1) REGRA DA DIALETICIDADE. INOBSERVÂNCIA PARCIAL. ROL TAXATIVO DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO. 1.2) REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MERA CITAÇÃO DE CONCEITOS DOUTRINÁRIOS E PRINCÍPIOS JURÍDICOS INDETERMINADOS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. 2) MÉRITO. 2.1) AUSÊNCIA DE DIREITO REGULAR A SER EXERCIDO. NEGATIVA DE COBERTURA INVÁLIDA. 2.2) RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.. DECISÃO: “ ‘APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA E
CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, EM FAVOR DA BENEFICIÁRIA. 1) ADMISSIBILIDADE. 1.1) REGRA DA DIALETICIDADE. INOBSERVÂNCIA PARCIAL. ROL TAXATIVO DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PROCEDIMENTO PREVISTO. 1.2) REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MERA CITAÇÃO DE CONCEITOS DOUTRINÁRIOS E PRINCÍPIOS JURÍDICOS INDETERMINADOS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. 2) MÉRITO. 2.1) AUSÊNCIA DE DIREITO REGULAR A SER EXERCIDO. NEGATIVA DE COBERTURA INVÁLIDA.
2.2) RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO

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