O Saúde Caixa, plano de saúde da Caixa Econômica Federal (CEF), deve custear o tratamento indicado por prescrição médica a uma empregada da instituição que sofre de miastenia grave e hanseníase, mesmo que o medicamento prescrito não conste da lista de fármacos cobertos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para o juiz do Trabalho João Otávio Fidanza Frota, que assina a decisão, a jurisprudência reconhece a possibilidade de exceções à lista, quando se tratar de remédio registrado pela ANVISA e com indícios de sua efetividade no tratamento indicado.

Após ter o pedido de custeio negado pela CEF, a trabalhadora acionou a Justiça do Trabalho em busca de uma decisão que obrigasse o Saúde Caixa a custear seu tratamento. Numa primeira análise, o magistrado indeferiu a petição inicial da reclamação trabalhista, por entender que a Justiça do Trabalho não seria competente para julgar a causa e por falta de interesse processual em face da CEF. A trabalhadora recorreu da sentença, pedindo a reconsideração da decisão.

Ao analisar o pedido, o juiz João Otávio decidiu rever seu posicionamento. O Saúde Caixa, segundo o magistrado, é um plano de saúde constituído e administrado pela Caixa Econômica Federal, sem personalidade jurídica, caracterizando-se como plano de autogestão empresarial. E, segundo jurisprudência pacificada no Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Tribunal Superior do Trabalho (TST) e também no Tribunal Regional do Trabalho da 10ª Região (TRT-10), frisou, a Justiça do Trabalho é competente para processar e julgar demandas entre beneficiário e plano de saúde, quando o caso envolver plano de autogestão empresarial instituído por contrato de trabalho, norma coletiva ou regulamento empresarial.

Quanto ao mérito do pedido, o magistrado salientou que as enfermidades que acometem a autora da reclamação – que é empregada da Caixa – são doenças graves que atingem o sistema nervoso e podem causar sequelas insuperáveis à saúde física e mental. E a prescrição médica juntada aos autos indica tratamento, por tempo indeterminado, com o remédio Ravulizumabe (Ultomiris) cujo custo anual é estimado em mais de R$ 2 milhões. O argumento para a negativa de custeio, por parte do Saúde Caixa, foi de que o tratamento não consta do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Exceções​

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que, em regra, o rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas admite algumas exceções, ressaltou na decisão o magistrado. Segundo a tese firmada pela Corte Superior, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar não tenha sido indeferida expressamente, pela agência e, ainda, que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências.

De acordo com o magistrado, não há notícia de que a incorporação do tratamento de miastenia grave com o medicamento indicado na prescrição médica tenha sido expressamente indeferida pela ANS. Além disso, trata-se de remédio registrado pela ANVISA, conforme prova juntada aos autos, e há fortes indícios de sua recomendação e de sua efetividade no tratamento que a autora da reclamação necessita, também conforme documentação médica e científica apresentadas no processo.

A urgência também está presente, segundo o juiz, diante da gravidade da enfermidade a ser tratada e das sequelas que podem ser causadas por eventual atraso no início do tratamento. Assim, em uma análise inicial, o magistrado reconheceu estarem presentes, no caso, os requisitos que autorizam a concessão de liminar – a demonstração de que há probabilidade de êxito do pedido, no mérito (o chamado fumus boni iuris), e o risco de dano irreparável ou de difícil reparação em caso de demora na prestação jurisdicional (periculum in mora).

Com esses fundamentos, o magistrado decidiu conceder tutela provisória de urgência para determinar que o Saúde Caixa arque imediatamente com o custeio integral do tratamento de saúde da autora da reclamação, nos exatos termos receitados por seus médicos, até a decisão final de mérito do processo. A decisão deve ser cumprida no prazo de até dois dias, a contar do momento em que a CEF tomar ciência da decisão, sob pena de pagamento de multa de R$ 5 mil por dia de atraso injustificado.

Processo n. 0000891-14.2023.5.10.0001

Com informações do TRT-10