Sentença do juiz Roberto Hermidas de Aragão Filho, da 20ª Vara Cível de Manaus, reconheceu que a omissão da Amil ao negar reembolso por tratamento de urgência a usuária configurou prática abusiva ensejadora de dano moral. Para o magistrado a negativa de cobertura, em momento de fragilidade, agravou a aflição psicológica da usuária.
A recusa de reembolso por tratamento médico de urgência, mesmo diante de recomendação clínica e após a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, levou o Judiciário do Amazonas a reconhecer a prática abusiva por parte da operadora Amil Assistência Médica Internacional S/A. A sentença fixou que a omissão da empresa violou o dever de boa-fé e impôs à consumidora dano moral indenizável, além de prejuízo material.
A operadora Amil Assistência Médica Internacional S/A foi condenada a pagar R$ 22.500,00 por danos materiais e R$ 5.000,00 por danos morais à beneficiária, que custeou sozinha uma cirurgia para retirada de 29 miomas uterinos e tratamento hormonal pós-operatório.
Segundo os autos, a autora da ação foi orientada por uma funcionária do plano a pagar, com recursos próprios, a cirurgia em clínica particular, sendo assegurado o reembolso posterior. No entanto, mesmo após a realização do procedimento em caráter de urgência e apresentação da documentação médica, a empresa criou sucessivos entraves administrativos que impediram o ressarcimento.
Além disso, o plano negou a cobertura do implante de gestrinona — bloqueador hormonal essencial no pós-operatório — e não ofereceu suporte psicológico adequado, obrigando a usuária a buscar atendimento particular.
Ao analisar o caso, o juiz Roberto Hermidas de Aragão Filho reconheceu que a recusa da operadora violou o Código de Defesa do Consumidor, sobretudo por contrariar a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrir tratamentos recomendados por médico, mesmo que fora do rol da ANS, desde que fundamentados. Para o magistrado, houve quebra do dever de boa-fé e violação à confiança legítima da usuária.
A sentença também enfatizou que, em situações como essa, o dano moral é presumido (in re ipsa), pois a negativa de cobertura agrava a aflição emocional de quem já se encontra em estado de fragilidade. O juiz ainda rejeitou a tese da operadora sobre ausência de pedido administrativo e manteve a gratuidade de justiça concedida à autora.
A condenação inclui, além da indenização, o pagamento das custas e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. O pedido de reembolso pelas sessões de psicologia foi julgado improcedente por falta de prova da negativa formal de cobertura.
Autos n°: 0457505-53.2024.8.04.0001