A alteração promovida pela Lei nº 14.154/2022 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde consolidou o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos eficazes, ainda que não listados.
Com base nessa normativa, a Juíza Lídia de Abreu Carvalho, da Vara Cível de Manaus, determinou que a operadora Amil Assistência Médica Internacional S/A custeie integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito a uma menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como pague R$ 6 mil a título de indenização por danos morais.
Na ação, a autora alegou que o plano de saúde inicialmente forneceu o tratamento, mas passou a limitar as sessões com base em cláusula contratual que restringia a quantidade semanal de horas por profissional. Diante disso, requereu tutela de urgência para garantir o custeio integral da terapia ABA, com sessões semanais de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional, conforme prescrição médica. Pleiteou ainda reparação moral pela interrupção do atendimento.
A Amil, por sua vez, contestou afirmando que não haveria cobertura obrigatória para o tratamento em razão da suposta taxatividade do rol da ANS, bem como da inexistência de previsão contratual expressa.
Ao julgar o caso, a magistrada Lídia de Abreu Carvalho rejeitou os argumentos da operadora, observando que a nova redação do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, promovida pela Lei nº 14.154/2022, prevê expressamente que a ausência de determinado tratamento no rol da ANS não impede a sua cobertura, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidência científica e prescrição médica fundamentada.
A sentença ainda destacou que a cláusula limitativa imposta pela operadora configura prática abusiva e viola os princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, sendo inaplicável à luz do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
“Considerando que o plano de saúde tem por finalidade propiciar a cobertura de tratamento de doenças, não pode cláusula contratual impedir que este tratamento seja completo e efetivo”, escreveu a juíza.
Por fim, a magistrada condenou a operadora a custear integralmente o tratamento terapêutico nos moldes prescritos e fixou multa de R$ 10 mil por sessão descumprida, além de indenização moral no valor de R$ 6 mil, considerando o abalo emocional causado à menor e sua família.
A sentença foi proferida no processo nº 0573498-47.2024.8.04.0001 e ainda é passível de recurso.
Autos n.: 0573498-47.2024.8.04.0001