Em decisão publicada no Diário Oficial Eletrônico, o Desembargador Paulo César Caminha e Lima, do TJAM, reafirma o direito do usuário do plano de saúde em não se curvar ao descumprimento contratual das seguradoras, mormente nas ocasiões em que a pessoa, movida por grave problema de saúde sente os efeitos negativos da recusa da Operadora em fornecer o procedimento médico exigido. Com esses parâmetros, o Magistrado negou acolhida a um recurso da Sul América que tentou desconstituir uma tutela de urgência concedida a um segurado. 

‘O fato de o tratamento médico prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo, nos termos da nova redação do § 12 do art. 10 da Lei 9.656/98’ enfatizou a decisão. 

Na vigência do contrato com o Plano, o segurado foi diagnosticado com graves problemas de saúde, lhe sendo recomendado, por médico, o uso de um medicamento, com custos elevados. O plano de saúde não forneceu o produto sob a alegação de que o Pembrolizumabe, com finalidade oncológica, não constava em cobertura contratual. 

Em primeira instância, o magistrado entendeu que a exclusão do medicamento pela seguradora contrariava a finalidade do contrato encetado pelo consumidor/autor, com abusividade em face de leis consumeristas, e determinou seu fornecimento. 

A Seguradora foi também condenada ao pagamento de danos morais à paciente. “Não há como se desprezar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao recorrer ao plano de saúde para realizar procedimento recomendado  por médico e tem negado o atendimento por negligência contratual”, ponderou-se em primeira instância. A título de danos morais o juiz Rogério José da Costa Vieira condenou o plano a indenizar o autor em R$ 10 mil. O plano apelou.