Sentença destacou que procedimento tem natureza funcional e integra tratamento iniciado com gastroplastia, não sendo necessário perícia.
A 1ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho de Manaus, sob a condução do juiz Cid da Veiga Soares Júnior, julgou procedente, em parte, ação movida por uma beneficiária de plano de saúde que teve negada cobertura para cirurgias reparadoras após cirurgia bariátrica. A decisão reconheceu a natureza reparadora e funcional dos procedimentos indicados, afastando a tese da operadora de que se tratavam de intervenções estéticas.
No caso, a autora comprovou ser beneficiária do plano e apresentou documentação médica que indicava a necessidade de cirurgias como abdominoplastia, torsoplastia, braquiomamoplastia e cruroplastias, para tratamento de complicações decorrentes da bariátrica realizada anos antes. A Sul América Companhia de Seguro Saúde recusou a cobertura, alegando caráter exclusivamente estético dos procedimentos.
A sentença, entretanto, afastou essa alegação, destacando que a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, quando indicada por profissional habilitado, tem caráter médico reparador, nos termos da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1069 dos recursos repetitivos).
“É evidente a conclusão de que os procedimentos pleiteados não se tratam de cirurgias meramente estéticas, e sim de procedimentos cirúrgicos de reparação que devem ser realizados como continuidade do tratamento já iniciado”, assinalou o juiz.
O magistrado também rejeitou expressamente a necessidade de perícia médica, ao considerar suficiente o relatório clínico juntado aos autos, e reiterou que a conduta da ré fere os princípios da boa-fé contratual e da função social do contrato, ao negar o tratamento sem base plausível. Segundo ele, a controvérsia não está limitada à taxatividade do rol da ANS, mas sim à ilegalidade da negativa em situação que exige atenção terapêutica continuada.
“Não basta a operadora se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida. As dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, pois podem ocasionar infecções, hérnias e demais complicações clínicas”, pontuou o julgador.
Com base nessas premissas, o juiz determinou que o plano de saúde autorize as cirurgias prescritas, fornecendo todos os insumos e medicamentos necessários, no prazo de quinze dias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00. Em caso de inexistência de profissional credenciado habilitado, a cirurgia poderá ser realizada por médico particular, com direito à restituição limitada ao teto contratual.
Além da obrigação de fazer, o magistrado condenou a empresa ao pagamento de R$ 8 mil por danos morais, considerando que a negativa de cobertura, em contexto de vulnerabilidade, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e intensifica o sofrimento da paciente.
Processo n. 0605150-82.2024.8.04.0001