A Federação das Unimeds da Amazônia (Unimed FAMA) foi condenada a indenizar um beneficiário em R$ 58.321,53 por danos materiais e R$ 20 mil por danos morais, após negar cobertura para cirurgia robô-assistida indicada no tratamento de câncer de próstata. A decisão é da juíza Kathleen dos Santos Gomes, da 18.ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho de Manaus, e foi proferida no dia 30 de maio de 2025.
No processo, o autor relatou que, mesmo com diagnóstico de adenocarcinoma de próstata com Gleason 7 e indicação médica expressa para realização de prostatectomia radical com linfadenectomia obturatória, por videolaparoscopia robô-assistida, teve o pedido negado pelo plano. O procedimento seria realizado no Hospital Beneficência Portuguesa – Unidade Mirante, em São Paulo/SP, que consta como credenciado da própria operadora.
Ao analisar o caso, a magistrada reforçou que “a indicação do tratamento mais adequado cabe, exclusivamente, ao médico, não se revelando cabível ingerência do réu quanto ao particular”, citando entendimento pacificado do STJ quanto à abusividade da recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta.
Segundo a sentença, “a operadora do plano de saúde deveria ter autorizado e arcado com os custos relativos ao tratamento indicado ao requerente”, uma vez que “não comprovou dispor de estabelecimentos e profissionais conveniados aptos a realizar estes supostos procedimentos” alternativos mencionados em sua defesa.
A juíza também afastou a justificativa de que o hospital estaria fora da rede credenciada, observando que ele constava do guia médico da própria operadora. Além disso, considerou inválida eventual cláusula de exclusão contratual: “é importante salientar, ainda, a invalidade de eventual cláusula que previsse a exclusão de procedimentos para tratamento de doença coberta pelo plano, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor”.
Diante da realização da cirurgia com recursos próprios, o juízo acolheu o pedido de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos e condenou a operadora ao ressarcimento das despesas no valor exato de R$ 58.321,53.
Sobre os danos morais, a sentença afirmou que a negativa “agravou a situação de aflição psicológica e de angústia que o paciente já vivenciava, abalado e com a saúde debilitada”, razão pela qual fixou a indenização em R$ 20 mil.
Processo: 0686118-70.2022.8.04.0001