Se o beneficiário de um plano de saúde comprova sua doença e a necessidade do tratamento médico solicitado, e busca a Operadora para iniciar o procedimento, mas não obtém resposta, ficando sem providências para acessar o tratamento de saúde necessário, não há erro na decisão judicial que, de forma cautelar, ordena que o fornecedor indique um hospital credenciado da sua rede ou, na falta deste, custeie o tratamento em outro hospital.
Com este contexto, a Desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura, do TJAM, confirmou cautelar que determinou a Amil que indicasse hospital credenciado apto a realização de uma cirurgia denominada Histerectomia Radical Laparoscópica com Pesquisa de Linfonodo Sentinela pélvico bilateral pela via robô-assistida, e apenas na ausência dessa indicação, custeasse o tratamento em hospital diverso.
No caso concreto o autor narrou que o pedido foi negado porque o hospital que iria atendê-lo não era credenciado para o procedimento, o que o motivou a ingressar em juízo buscando reverter a situação.
O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica.
Na defesa o plano alegou que não se negou a custear o procedimento, e sim a custear o procedimento realizado por equipe médica com a qual não possui acordo comercial para a
realização do procedimento, por não ser obrigada a custear procedimentos de prestador não credenciado. O recurso da Operadora foi improvido.
Processo: 4000889-29.2022.8.04.0000
Leia a ementa:
Agravo de Instrumento / LiminarRelator(a): Maria do Perpétuo Socorro Guedes MouraComarca: ManausÓrgão julgador: Segunda Câmara CívelData do julgamento: 05/06/2023Data de publicação: 05/06/2023Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE INDICASSE HOSPITAL DE SUA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. FIXAÇÃO DE MULTA. AUSÊNCIA DE EXCESSIVIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.