A 2ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) decidiu pela existência de dano moral indenizatório a usuário de plano de saúde  que teve a internação hospitalar negada, sob a justificativa de não haver cumprido período de carência previsto em contrato.  No caso, o fato consiste em analisar se a recusa de cobertura de internação hospitalar em situação de urgência com fundamento no prazo de carência previsto em contrato enseja a reparação por dano moral.

Conforme entendimento formado do TJDFT, as operadoras de planos de saúde não poderão eximir-se de cobrir o procedimento médico de que o beneficiário necessita quando for constatada a situação de urgência ou emergência e o estado crítico de saúde da pessoa.

De acordo com o acórdão, o argumento de que o beneficiário não cumpriu com o período de carência previsto no contrato não encontra amparo na legislação que rege os planos e seguros de saúde.  E declara ainda,  que a Lei n° 9.656/1998, em seu artigo 35-c, incisos I e II (*),  prevê cobertura obrigatória do atendimento em casos de emergência e urgência. O período de carência a ser considerado quando for constatada a urgência ou a emergência no atendimento, como é o caso dos autos, é de, no máximo, vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos termos do artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n° 9.656/1998.

Concluindo que a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde foi ilegal e abusiva, a turma condenou a empresa a reparar o dano submetido à consumidora, no valor de R$5.000,00, visto que a  gestão de planos de saúde está diretamente ligada aos direitos fundamentais à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, protegidos pelos artigos. 1º, inc. III, e 5º, caput, da Constituição Federal.

Processo: 0701610-16.2025.8.07.0001

Com informações do TJ-DFT