A negativa de cobertura de terapias indicadas para pessoa com transtorno do espectro autista, sob o argumento de ausência no rol da ANS ou de previsão contratual, é indevida quando a doença está coberta pelo plano e o tratamento é respaldado por indicação médica, sendo inadmissível a cláusula que restringe o direito ao cuidado necessário.

Com base nesse entendimento, a Juíza Rebeca de Mendonça Lima, do Juizado da Infância e Juventude Cível de Manaus, julgou procedente ação movida por um beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando que o plano de saúde Bradesco Saúde S/A e a administradora Qualicorp forneçam os tratamentos multiprofissionais prescritos, independentemente de estarem expressamente previstos no contrato ou no rol da ANS.

A magistrada reconheceu o direito à cobertura de sessões com psicóloga especializada em ABA, fonoaudióloga com formação em PROMPT e ABA, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial e consultas periódicas com neuropediatra, desde que realizados, preferencialmente, na rede credenciada do plano. Caso não haja disponibilidade de profissionais ou de carga horária suficiente, autorizou-se o custeio integral fora da rede.

Em sua fundamentação, a juíza destacou que, conforme o §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, a ausência do tratamento no rol da ANS não exime a operadora de custeá-lo quando houver prescrição médica e respaldo técnico. Além disso, apontou que a cláusula contratual que limita a cobertura a procedimentos listados pela agência reguladora não pode frustrar o objeto contratual, sobretudo quando envolve o direito à saúde de pessoa com deficiência.

Exclusão da mediação escolar e do dano moral:
A sentença excluiu da condenação a obrigação de fornecimento de mediador escolar, por entender que essa atribuição cabe ao poder público, nos termos do art. 28, XVII, da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Também foi afastado o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de que não houve comprovação de prejuízo efetivo à saúde do menor durante o período da negativa, tampouco exposição a situação de sofrimento ou constrangimento indevido.

Reembolso parcial e cláusula contratual válida:
Quanto ao reembolso das sessões já realizadas, a juíza observou que os profissionais escolhidos pela parte autora não integravam a rede credenciada e que não se comprovou ausência de prestadores disponíveis, situação que impediria a restituição integral. Assim, determinou a restituição dentro dos limites contratuais, afastando a alegação de abusividade da cláusula de reembolso.

Autos n°: 0710404-15.2022.8.04.0001