A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a decisão de primeira instância favorável a homem que buscou a realização de cirurgia para implante de prótese peniana inflável. O paciente, segurado de plano de saúde, teve seu pedido de cobertura negado pela operadora.
A relatora, desembargadora Lia Porto, destacou que, diante do diagnóstico e da indicação médica para o procedimento, a recusa da operadora configura abuso e ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor.
A decisão ressaltou que a seguradora deve custear tratamentos necessários para a saúde dos segurados, acompanhando a evolução técnica e científica da medicina, independentemente de estarem listados nos procedimentos mínimos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde.
A decisão, baseada em entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, considerou que uma vez coberta a enfermidade pelo contrato, a operadora não pode eleger o tratamento que mais lhe convém financeiramente, devendo arcar com todos os procedimentos necessários para o tratamento digno do segurado.
É ônus de seguradora de saúde demonstrar existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol, do qual não se desincumbiu.
Nos autos constou que “segundo recomendações da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), quando os medicamentos orais e injetáveis não alcançam resultados clínicos satisfatórios e desejáveis, o paciente tem a correta indicação cirúrgica de implante de prótese peniana”.
Diante do exposto, o Tribunal manteve a decisão de primeira instância, negando provimento ao recurso da operadora de plano de saúde. A decisão pode ser objeto de recurso às instâncias superiores .
Apelação Cível n° 10xxxx-74.2021.8.26.0100