A 2ª Câmara Cível do TJRN reformou sentença inicial e definiu que um plano de saúde adotou conduta “abusiva” por negar, indevidamente, parte do material solicitado por um profissional especializado para realização de cirurgia bucomaxilofacial. Conforme a decisão, o objeto da irresignação não diz respeito à obrigatoriedade ou não da cooperativa médica realizar o procedimento no usuário dos serviços, mas quanto ao fornecimento de parte do material a ser utilizado no procedimento, que foram negados nos termos da deliberação do odontólogo desempatador atuante na junta médica.
“No caso, entendo ser abusivo o não fornecimento do material solicitado, pois o cirurgião que assiste o paciente ressaltou ser necessário para otimizar a cirurgia, realizada em ambiente hospitalar e com necessidade de internação, e o profissional, posteriormente à negativa, reiterou a necessidade de disponibilização”, explica relatora do recurso, a desembargadora Berenice Capuxú.
De acordo ainda com o julgamento, o plano, conforme a Resolução nº 465/2021 da ANS, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a operadora deve garantir cobertura para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos anexos, para a segmentação hospitalar. Isto, conforme disposto no artigo 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar, bem como a estrutura hospitalar necessária.
“A normativa se sobrepõe ao parecer da junta médica, sendo inconteste a obrigação da operadora do plano de saúde em disponibilizar o material solicitado, entendimento que é compartilhado pela jurisprudência da Corte”, reforça.
Segundo a decisão, a conduta do plano é suficiente para causar abalo psicológico considerável que ultrapassa a barreira do ‘mero aborrecimento’, configurando o dano moral, especialmente pela angústia causada na espera pelo procedimento cirúrgico. “A responsabilidade extrapatrimonial foi reconhecida pelo TJRN”, define.
Com informações do TJ-RN