A negativa de cobertura de internação em situação de urgência, fundada exclusivamente no não cumprimento de prazo de carência contratual, configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.
A Lei nº 9.656/1998 limita a carência a 24 horas nos casos de urgência e emergência, sendo abusiva qualquer restrição que inviabilize o tratamento indicado, definiu a justiça em São Paulo.
A juíza Ana Carolina Aleixo Cascaldi Marcelino Gomes Cunha, da 1ª Vara Cível de Sertãozinho (SP), condenou a Hapvida Assistência Médica Ltda ao pagamento de R$ 20 mil por danos morais a uma mãe e a seu filho, então com cinco meses de idade, após negativa de internação por bronquiolite aguda em caráter de urgência.
Segundo os autos, o lactente apresentou quadro de bronquiolite com dependência de oxigênio, tendo sido indicada internação imediata. A operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o plano ainda não havia cumprido a carência contratual de 180 dias, embora já estivesse vigente há mais de 120 dias. Diante da recusa, a criança foi transferida para a rede pública, onde permaneceu internada até a estabilização do quadro clínico.
A magistrada decretou a revelia da operadora, diante da apresentação intempestiva da contestação, e julgou antecipadamente o mérito com base na prova documental. No mérito, destacou que, embora a legislação admita a estipulação de carência para internações eletivas, o art. 12, V, “c”, e o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõem cobertura obrigatória após 24 horas nos casos de urgência e emergência, especialmente quando há risco imediato à saúde do paciente.
A sentença também ressaltou que a negativa de atendimento esvazia o próprio objeto do contrato de plano de saúde, violando a legítima expectativa do consumidor. Para o juízo, a conduta da operadora forçou a transferência do bebê para a rede pública e agravou o abalo emocional da genitora, sendo o dano moral presumido em hipóteses dessa natureza.
O valor da indenização foi fixado em R$ 10 mil para cada autor, totalizando R$ 20 mil, com correção monetária e juros conforme as regras introduzidas pela Lei nº 14.905/2024. A operadora também foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da condenação.
Processo 1004492-02.2025.8.26.0597